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申請書・届出書ダウンロード - 高齢福祉課

■ 申請書・届出書ダウンロード - 高齢福祉課

書類(様式)欄、記入例欄の文字列をクリックすると、書類をダウンロードすることができます。

高齢福祉課の申請書・届出書ダウンロードリスト
申 請 書・届 出 書 の種類 書類
(様式)PDF
書類(様式)
Excel Word
記入例
PDF
● 要介護認定・要支援認定 
    要介護認定・要支援認定申請書 193KB 41KB 203KB
    要介護認定・要支援認定申請取下書 59KB 148KB
    情報開示請求書(居宅介護支援事業所用) 128KB 154KB
    同意書(情報開示請求用) 97KB 33KB 107KB
● 介護保険給付  
    高額介護サービス費支給申請書 155KB 43KB 170KB
    高額介護サービス費受領委任払承認申請書 141KB 43KB 166KB
    負担限度額認定申請書 120KB 69KB 175KB
    居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 176KB 45KB
    居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型) 193KB 49KB
    介護給付費過誤申立書 68KB 33KB
    介護保険給付費支給に関する委任状 114KB 37KB 124KB
    介護保険施設 入所・退所 連絡票 52KB 37KB
    介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 54KB 39KB
    介護保険事業者事故報告書 130KB 50KB
    障害者控除対象者認定申請書 78KB 33KB 83KB
● 住宅改修費・福祉用具購入費・福祉用具貸与 ▲ページトップへ戻る
    (事前)住宅改修費支給申請書 190KB 43KB
    住宅改修が必要な理由書 125KB 67KB
    住宅改修写真添付用紙 57KB 34KB
    住宅改修変更届 61KB 36KB
    住宅改修費の支給申請に係る意見書作成手数料請求書 103KB 38KB
    福祉用具購入費支給申請書(償還払) 145KB 55KB
    福祉用具購入費支給申請書(受領委任払) 136KB 63KB
    福祉用具貸与理由書 160KB 51KB
● 介護保険料 ▲ページトップへ戻る
    介護保険還付金金融機関届 102KB 112KB
    被保険者死亡に伴う還付金受債者指定届 144KB 156KB
● 介護保険資格・委任状  
    資格異動届(資格取得・異動・喪失) 113KB 37KB 146KB
    介護保険住所地特例 適用・変更・終了 届出書 103KB 42KB 113KB
    被保険証等再交付申請書 92KB 111KB
    介護保険証明書等再交付に係る委任状 50KB 85KB
    郵送物の送付先住所登録・変更・終了申請書 69KB 79KB
    委任状 102KB 35KB 138KB
● 高齢者在宅福祉サービス  
    寝具類洗濯乾燥サービス利用申請書
    (岬町在宅生活支援・介護予防等事業利用申請書)
67KB 35KB -
    電磁調理器給付・福祉電話貸与等申請書
    (高齢者日常生活用具給付等申請書)
76KB 36KB -
    岬町地域支援事業利用申請書
    (岬町家庭内の事故等への対応の体制整備緊急通報・相談・安否確認事業)
72KB 61KB -
    緊急通報協力員承諾書
    (岬町家庭内の事故等への対応の体制整備緊急通報・相談・安否確認事業)
63KB 27KB -
    承諾書
    (岬町家庭内の事故等への対応の体制整備緊急通報・相談・安否確認事業)
84KB 35KB -
    誓約書
    (岬町家庭内の事故等への対応の体制整備緊急通報・相談・安否確認事業)
61KB 28KB -
    介護用品給付サービス申請書
    (岬町地域支援事業利用申請書)
66KB 41KB -
    介護用品給付に係る居住状況等の申出書
    (居住状況等の申出書)
76KB 40KB -
    配食サービス利用申請書(岬町地域自立生活支援事業) 96KB 42KB -
● 医療機関・事業所向け  
    医療・介護情報連携シート - 26KB 157KB

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お問合せ先

しあわせ創造部 高齢福祉課

〒599-0392
大阪府泉南郡岬町深日2000-1
直通電話番号-ダイヤルイン:高齢福祉係:072-492-2716、介護保険係:072-492-2703