（表）
様式第１号（第４条関係）

岬町本人通知等制度事前登録申込書

令和　　年　　月　　日
大阪府泉南郡岬町長　　宛

申　込　者	住　　　所		
	氏　　　名		
	連　絡　先		
申込者の区分	１　本人　　２　法定代理人　　３　代理人	

岬町住民票の写し等の第三者に係る本人通知等制度の関する要綱第４条の規定に基づき、次のとおり事前登録を申し込みます。

通知を希望する者の	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	年　　　月　　　日	性　別	男・女	
	住所		
	本籍地		
	連絡先		

法定代理人が申込みをする場合は、次の欄に記入してください。
法定代理人区分	１　未成年者の法定代理人　　２　成年被後見人の法定代理人	
氏名		
住所		
連絡先		

注１　裏面の内容をよくお読みください。
注２　各欄に必要事項を記入し、該当する番号に○印をつけてください。
注３　次の書類を提出し、又は提示してください。
（1）あなたが本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券、個人番号カード等）
（2）あなたが法定代理人であるとき、併せてその資格を証明する書類（戸籍謄本等）
（3）あなたがこの申込みに係る代理人であるときは、併せてその旨を証明する書類
（委任状等）

（次の欄は、記入しないでください。）
受　付	登　録	本　人　等　の　確　認　書　類	備　考	
		□　本人
□　法定代理人
□　代理人	□　運転免許証
□　旅券
□　個人番号カード
□　その他（　　　　）		
Ｒ	Ｒ				

（裏）

岬町住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知等制度について

１．この制度は、岬町において、事前登録をした者（以下「事前登録者」という。）に係る住民票（除票を含む。）の写し、住民票（除票を含む。）記載事項証明書、戸籍の附票（除附票を含む。）の写し、戸籍（除籍を含む。）謄抄本、戸籍（除籍を含む。）記載事項証明証（以下「住民票の写し等」という。）を、第三者（自己等（注）の代理人及び自己等以外の者（国又は地方公共団体の機関を除く。）をいう。以下同じ。）に交付した場合に、その交付の事実を通知し、証明をするものです。
（注）自己等とは（住民票関係）自己又は自己と同一の世帯に属する者
（戸籍関係）自己、自己の配偶者、直系尊属又は直系卑属	

２．第三者に事前登録者に係る住民票の写し等を交付したときは、事前登録者又は法定代理人に岬町住民票の写し等交付通知書を送付します。

３．第三者に住民票の写し等を交付した事実の証明が必要な場合は、岬町住民票の写し等交付事実証明申請書本人通知書に必要事項を記載のうえ、前項の通知書と本人であることを明らかにする書類（住民基本台帳カード、旅券、運転免許証等で本人の写真が貼付されたもの）とを添えて、岬町住民課窓口までお越しください。

４．証明する内容は、住民票の写し等を交付した年月日、交付した証明書等の種類及通数、並びに交付請求した者があなたの代理人である場合の当該代理人の氏名及び住所です。

５．岬町住民票の写し等交付事実証明書（以下「証明書」という。）は、事前登録者に係る住民票の写し等を第三者に交付した場合に限り交付するもので、事前登録者と同一の住民票、戸籍等に記録され、又は記載されている人であっても事前登録をしていなければ交付の対象とはなりません。

６．証明書の交付1件につき、手数料として３００円が必要です。

７．事前登録を希望する人（以下「事前登録希望者」という。）又は事前登録を受けている人（以下「事前登録者」という。）は、疾病その他やむを得ない理由により自ら手続をすることができない場合は、代理人により事前登録の申込み又は証明書の交付申請をすることができます。

８．郵送又は信書便（以下「郵便等」という。）による事前登録の申込み又は証明書の交付申請は、次のいずれかに該当する場合にすることができます。
（1）事前登録希望者又は事前登録者が疾病等により直接、申込み又は証明書の交付申請をすることができない場合
（2）他の市区町村に居住している場合

９．郵送等により証明書の交付申請をするときは、岬町住民票の写し等交付事実証明申請書に、岬町住民票の写し等交付通知書、事前登録者本人であることを明らかにする書類の写し、証明者の交付に必要な手数料の定額小為替証書、返信用封筒（あて名を記載し、返送に要する切手を貼付したもの）を同封してください。

１０．転出、転居等により、事前登録した内容に変更が生じた場合は、届け出が必要です。
なお、事前登録者が死亡、居所不明等により住民票が消除されたときは、事前登録を廃止します。