様式第3号（第6条関係）

岬町本人通知等制度事前登録（変更・廃止）届出書

令和　　年　　月　　日
大阪府泉南郡岬町長　　宛

申　込　者	住　　　所		
	氏　　　名		
	連　絡　先		
申込者の区分	１　本人　　２　法定代理人　　３　代理人	

　　　　　　　　登録内容の変更
　以下のとおり　　　　　　　　　を届け出ます。
　　　　　　　　登録の廃止

変更を届け出る登録内容は、以下のとおりです。
変更前		
変更後		

以下のとおり登録の廃止を届け出ます。
登録年月日	令和　　年　　月　　日	
登録者氏名		
生年月日		性別	男・女	

法定代理人が申込みをする場合は、次の欄に記入してください。
法定代理人区分	１　未成年者の法定代理人　　２　成年被後見人の法定代理人	
氏名		
住所		
連絡先		

（次の欄は、記入しないでください。）
受　付	変更・廃止	本　人　等　の　確　認　書　類	備　考	
		□　本人
□　法定代理人
□　代理人	□　運転免許証
□　旅券
□　個人番号カード
□　その他（　　　　）		
Ｒ	Ｒ