申請書・届出書ダウンロード - 高齢福祉課高齢介護係

申請書・届出書ダウンロード - 高齢福祉課

要介護認定・要支援認定

要介護認定・要支援認定申請書 (PDFファイル: 169.9KB)

要介護認定・要支援認定申請書 (Wordファイル: 23.0KB)

要介護認定・要支援認定申請書記入例 (PDFファイル: 183.3KB)

要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (PDFファイル: 172.2KB)

要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (Wordファイル: 23.0KB)

要介護認定・要支援認定区分変更申請書記入例 (PDFファイル: 185.7KB)

要介護認定・要支援認定申請取下書 (Wordファイル: 15.9KB)

要介護認定・要支援認定申請取下書 (PDFファイル: 58.4KB)

要介護認定・要支援認定申請取下書記入例 (PDFファイル: 147.6KB)

情報開示請求書（居宅介護支援事業所） (Wordファイル: 39.5KB)

情報開示請求書(居宅介護支援事業所用) (PDFファイル: 188.0KB)

情報開示請求書(居宅介護支援事業所用)記入例 (PDFファイル: 214.7KB)

同意書(情報開示請求用) (PDFファイル: 91.1KB)

同意書(情報開示請求用) (Wordファイル: 17.0KB)

同意書(情報開示請求用)記入例 (PDFファイル: 100.6KB)

介護保険給付

高額介護サービス費支給申請書 (PDFファイル: 218.9KB)

高額介護サービス費支給申請書 (Wordファイル: 20.1KB)

高額介護サービス費支給申請書記入例 (PDFファイル: 227.5KB)

高額介護サービス費受領委任払承認申請書 (PDFファイル: 153.8KB)

高額介護サービス費受領委任払承認申請書 (Wordファイル: 44.0KB)

高額介護サービス費受領委任払承認申請書記入例 (PDFファイル: 179.9KB)

負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 141.3KB)

負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 55.7KB)

負担限度額認定申請書記入例 (PDFファイル: 211.2KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 134.1KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 21.7KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型) (PDFファイル: 400.2KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型) (Wordファイル: 21.7KB)

介護給付費過誤申立書 (PDFファイル: 154.5KB)

介護給付費過誤申立書 (Wordファイル: 32.5KB)

介護保険給付費支給に関する委任状 (PDFファイル: 95.6KB)

介護保険給付費支給に関する委任状 (Wordファイル: 34.5KB)

介護保険給付費支給に関する委任状記入例 (PDFファイル: 114.5KB)

介護保険施設 入所・退所 連絡票 (PDFファイル: 137.6KB)

介護保険施設 入所・退所 連絡票 (Excelファイル: 28.5KB)

介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 (PDFファイル: 54.0KB)

介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 (Excelファイル: 38.5KB)

介護保険事業者事故報告書 (PDFファイル: 168.8KB)

介護保険事業者事故報告書 (Wordファイル: 51.0KB)

障害者控除対象者認定申請書 (PDFファイル: 151.7KB)

障害者控除対象者認定申請書 (Wordファイル: 32.5KB)

障害者控除対象者認定申請書記入例 (PDFファイル: 82.9KB)

住宅改修費・福祉用具購入費・福祉用具貸与

(事前)住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 289.0KB)

(事前)住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 45.0KB)

住宅改修が必要な理由書 (PDFファイル: 167.1KB)

住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 40.5KB)

住宅改修写真添付用紙 (PDFファイル: 127.1KB)

住宅改修写真添付用紙 (Wordファイル: 33.5KB)

住宅改修変更届 (PDFファイル: 138.9KB)

住宅改修変更届 (Excelファイル: 13.0KB)

住宅改修費の支給申請に係る意見書作成手数料請求書 (PDFファイル: 237.3KB)

住宅改修費の支給申請に係る意見書作成手数料請求書 (Wordファイル: 17.6KB)

福祉用具購入費支給申請書(償還払) (PDFファイル: 151.9KB)

福祉用具購入費支給申請書(償還払) (Wordファイル: 21.8KB)

福祉用具購入費支給申請書(受領委任払) (PDFファイル: 158.7KB)

福祉用具購入費支給申請書(受領委任払) (Wordファイル: 21.0KB)

福祉用具貸与理由書 (PDFファイル: 413.6KB)

福祉用具貸与理由書 (Wordファイル: 50.0KB)

介護保険料

介護保険還付金金融機関届 (Wordファイル: 17.4KB)

介護保険還付金金融機関届 (PDFファイル: 76.4KB)

介護保険還付金金融機関届記入例 (PDFファイル: 86.1KB)

被保険者死亡に伴う還付金受債者指定届 (Wordファイル: 35.5KB)

被保険者死亡に伴う還付金受債者指定届 (PDFファイル: 108.9KB)

被保険者死亡に伴う還付金受債者指定届記入例 (PDFファイル: 118.7KB)

介護保険資格・委任状

資格異動届(資格取得・異動・喪失) (PDFファイル: 111.9KB)

資格異動届(資格取得・異動・喪失) (Excelファイル: 16.5KB)

資格異動届(資格取得・異動・喪失)記入例 (PDFファイル: 146.2KB)

介護保険住所地特例 適用・変更・終了 届出書 (PDFファイル: 151.6KB)

介護保険住所地特例 適用・変更・終了 届出書 (Wordファイル: 41.0KB)

介護保険住所地特例 適用・変更・終了 届出書記入例 (PDFファイル: 92.8KB)

被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 34.5KB)

被保険証等再交付申請書 (PDFファイル: 254.1KB)

被保険証等再交付申請書記入例 (PDFファイル: 99.1KB)

介護保険証明書等再交付に係る委任状 (Wordファイル: 15.4KB)

介護保険証明書等再交付に係る委任状 (PDFファイル: 59.9KB)

介護保険証明書等再交付に係る委任状記入例 (PDFファイル: 97.6KB)

郵便物の送付先住所登録・変更・終了申請書 (Excelファイル: 16.6KB)

郵送物の送付先住所登録・変更・終了申請書 (PDFファイル: 67.8KB)

郵送物の送付先住所登録・変更・終了申請書記入例 (PDFファイル: 78.7KB)

委任状 (PDFファイル: 159.7KB)

委任状 (Wordファイル: 36.5KB)

委任状記入例 (PDFファイル: 181.0KB)

高齢者在宅福祉サービス

寝具類洗濯乾燥サービス利用申請書(岬町在宅生活支援・介護予防等事業利用申請書) (PDFファイル: 38.0KB)

寝具類洗濯乾燥サービス利用申請書(岬町在宅生活支援・介護予防等事業利用申請書) (Wordファイル: 20.0KB)

電磁調理器給付・福祉電話貸与等申請書(高齢者日常生活用具給付等申請書) (PDFファイル: 45.4KB)

電磁調理器給付・福祉電話貸与等申請書(高齢者日常生活用具給付等申請書) (Wordファイル: 22.0KB)

岬町地域支援事業利用申請書(岬町家庭内の事故等への対応の体制整備緊急通報・相談・安否確認事業) (PDFファイル: 41.1KB)

岬町地域支援事業利用申請書(岬町家庭内の事故等への対応の体制整備緊急通報・相談・安否確認事業) (Wordファイル: 34.5KB)

緊急通報協力員承諾書(岬町家庭内の事故等への対応の体制整備緊急通報・相談・安否確認事業) (PDFファイル: 24.4KB)

緊急通報協力員承諾書(岬町家庭内の事故等への対応の体制整備緊急通報・相談・安否確認事業) (Wordファイル: 28.5KB)

承諾書(岬町家庭内の事故等への対応の体制整備緊急通報・相談・安否確認事業) (PDFファイル: 49.2KB)

承諾書(岬町家庭内の事故等への対応の体制整備緊急通報・相談・安否確認事業) (Wordファイル: 10.5KB)

誓約書(岬町家庭内の事故等への対応の体制整備緊急通報・相談・安否確認事業) (PDFファイル: 60.4KB)

誓約書(岬町家庭内の事故等への対応の体制整備緊急通報・相談・安否確認事業) (Wordファイル: 27.5KB)

介護用品給付サービス申請書(岬町地域支援事業利用申請書) (PDFファイル: 57.1KB)

介護用品給付サービス申請書(岬町地域支援事業利用申請書) (Wordファイル: 22.5KB)

介護用品給付に係る居住状況等の申出書(居住状況等の申出書) (PDFファイル: 40.5KB)

介護用品給付に係る居住状況等の申出書(居住状況等の申出書) (Wordファイル: 24.7KB)

配食サービス利用申請書（岬町地域自立生活支援事業） (PDFファイル: 95.1KB)

配食サービス利用申請書（岬町地域自立生活支援事業） (Wordファイル: 42.0KB)

医療機関・事業所向け

医療・介護情報連携シート（泉佐野泉南医師会HPへ）