申請書・届出書ダウンロード - 保健センター
更新日：2024年11月13日
申請書・届出書ダウンロード - 保健センター
妊娠届出書
妊娠された方は、早めに保健センター窓口へ届け出てください。
母子健康診査助成申請書
大阪府外で妊婦健診、産婦健診、乳児一般健康診査、乳児後期健康診査等の母子健康診査を受診する場合は一旦、全額自己負担となります。受診後1年以内に受診券、領収書を添えて母子健康診査助成申請を行ってください。
詳しくは保健センターまでお問い合わせください。
母子健康診査助成申請書 (Wordファイル: 27.0KB)
母子健康診査助成申請書 (PDFファイル: 100.6KB)
母子健康診査助成申請書（記入例） (PDFファイル: 105.6KB)
予防接種申請書
岬町（泉佐野市・泉南市・阪南市・熊取町・田尻町含む）以外で接種を希望される方は事前に保健センターへご相談ください。
予防接種委任状（記入例） (PDFファイル: 162.2KB)
予防接種他市依頼申請書 (Wordファイル: 10.6KB)
予防接種他市依頼申請書（記入例） (PDFファイル: 71.8KB)
予防接種料助成申請書（記入例） (PDFファイル: 101.9KB)
岬町風しんワクチン等接種助成申請書 (Wordファイル: 22.5KB)
岬町風しんワクチン等接種助成申請書 (PDFファイル: 55.2KB)
岬町風しんワクチン等接種助成申請書（記入例） (PDFファイル: 64.0KB)
インフルエンザ・高齢者肺炎球菌接種・コロナワクチン費用助成証明書交付申請書 (Wordファイル: 37.0KB)
インフルエンザ・高齢者肺炎球菌接種・コロナワクチン費用助成証明書交付申請書 (PDFファイル: 47.1KB)
インフルエンザ・高齢者肺炎球菌・コロナワクチン接種費用助成証明書交付申請書（記入例） (PDFファイル: 54.8KB)
代理申請委任状（記入例） (PDFファイル: 39.8KB)
がん検診推進事業について
がん検診を推進するため、無料クーポン券を送付しています。
転入した方やクーポン券を紛失された方は再交付申請をお願いします。
対象：子宮がん検診無料クーポンは20歳、乳がん検診無料クーポンは40歳
岬町がん検診無料クーポン券交付申請書 (Wordファイル: 13.1KB)
岬町がん検診無料クーポン券交付申請書 (PDFファイル: 61.4KB)
岬町がん検診無料クーポン券交付申請書（記入見本） (PDFファイル: 358.9KB)
岬町がん検診助成申請書 (Wordファイル: 13.9KB)
岬町がん検診助成申請書（記入見本） (PDFファイル: 398.8KB)
岬町C型ウイルス性肝疾患治療費助成関連書類
岬町ではC型肝炎治療にかかる費用を助成しています。
詳しくは保健センターまでお問い合わせください。
岬町C型ウイルス性肝疾患治療費助成事業実施要綱 (PDFファイル: 153.0KB)
岬町C型ウイルス性肝疾患治療費助成申請書 (PDFファイル: 183.4KB)
岬町C型ウイルス性肝疾患治療費助成申請書 (Wordファイル: 111.5KB)
岬町C型ウイルス性肝疾患治療費助成申請書（記入例） (PDFファイル: 203.2KB)
岬町がん患者医療用ウィッグ等購入費助成関係書類
がん患者さんのがん治療と就労や社会参加の両立を応援し、療養生活の質がよりよいものになるように、医療用ウィッグや乳房補正具の購入費用の一部を助成します。
詳しくは保健センターまでお問い合わせください。
岬町がん患者医療用ウィッグ等購入費助成事業実施要綱 (PDFファイル: 135.2KB)
岬町がん患者医療用ウィッグ等購入費助成金交付申請書兼請求書 (PDFファイル: 128.8KB)
- この記事に関するお問い合わせ先
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しあわせ創造部 保健センター
大阪府泉南郡岬町多奈川谷川2424-3
電話：072-492-2424
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